Pnrr e innovazione del Ssn: quali impatti sul contenzioso?

Tra i principi declinati dalla legge Gelli ve n’è uno, quello di trasparenza, che viene spesso trascurato (tanto dagli operatori quanto dai commentatori) e che proprio il programma di digitalizzazione del Servizio sanitario nazionale previsto dal Pnrr potrebbe rivitalizzare.

Ovviamente, sarebbe del tutto anacronistico discutere della mera digitalizzazione delle procedure di accesso alla documentazione sanitaria (sebbene, anche su tale aspetto, ci sia ancora molta strada da fare, atteso che numerose strutture su tutto il territorio nazionale, ancora a oggi, non rispettano il termine di sette giorni previsto dall’art. 4 della legge Gelli e non garantiscono neppure l’accesso in formato elettronico, così come richiesto dalla medesima disposizione di legge): ci riferiamo, piuttosto, all’approntamento di misure e presidi che garantiscano la genuinità e l’integrità della documentazione sanitaria.

Invero, già nel numero di Insurance Daily del 21 luglio 2022 abbiamo evidenziato come la digitalizzazione dei processi documentali in sanità ponga il medico nella condizione obbligata di validare ogni singolo step del percorso terapeutico (il che dovrebbe essere sufficiente a prevenire il rischio di eventuali manomissioni del documento).

D’altro canto, l’impiego delle tecnologie digitali nella produzione dei documenti sanitari potrebbe avere delle ricadute altrettanto apprezzabili sul valore probatorio degli stessi e per questo diventa determinante strutturare un patrimonio documentale rispettoso dell’intero quadro normativo, senza che ciò si traduca in una maggiore complessità procedurale a carico del personale sanitario.

In tal prospettiva, occorre intanto muovere da una premessa: la cartella clinica costituisce la pietra angolare del giudizio risarcitorio.

In particolare, la Cassazione ha da tempo affermato che la cartella clinica, redatta da un’azienda ospedaliera pubblica o da una struttura privata convenzionata col Servizio sanitario nazionale, ha natura di certificazione amministrativa e, dunque, gode di fede privilegiata (ex multis Cass. 27471/2017).

Occorre considerare, invero, come tale principio di diritto (ponendo, di fatto, la struttura e il personale sanitario nelle condizioni di precostituire una prova che ben potrebbe essere impiegata in un successivo giudizio risarcitorio) deroghi palesemente a una della più basilari regole che governano il contradditorio, e cioè quella secondo cui “un documento proveniente dalla parte che voglia giovarsene non può costituire prova in favore della stessa” (così Cass. civ., sez. II, 5 agosto 2011, n. 17050). 

Nondimeno, proprio per riequilibrare tale asimmetrica posizione tra le parti, la giurisprudenza ha altresì chiarito che il giudice può ritenere dimostrata l’esistenza di un valido legame causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente quando l’incompletezza della cartella clinica abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare la lesione (ex multis Cass. civ. Sez. III, 12/06/2015, n. 12218).

In definitiva, i principi di diritto sopra riportati possono essere così sintetizzati: la cartella clinica gode sì di fede privilegiata, ma eventuali incompletezze potranno essere utilizzate dal giudice in favore del paziente.

Date tali premesse (che consentono di eleggere la cartella clinica a prova regina del giudizio di responsabilità), la digitalizzazione del processo di produzione dei documenti sanitari, garantendo la completezza e l’integrità degli stessi, costituisce dunque un passaggio pressoché necessario per mettere le stesse strutture nelle condizioni di meglio difendere il proprio operato. 

Al contempo, tale processo di digitalizzazione avrà delle ricadute altrettanto rilevanti sulla stessa fisiologia del giudizio di responsabilità. E infatti, se ancora oggi la cartella clinica cartacea viene prevalentemente analizzata nel suo contenuto oggettivo (proprio al fine di ricostruire il decorso clinico e valutare la correttezza dell’operato dei sanitari), col passaggio al digitale il thema probandum potrà essere esteso anche alla verifica di conformità dei processi di firma alle regole che forniscono valore probatorio al documento, e che stanno cambiando radicalmente. Ad esempio, occorrerà verificare se la tipologia di firma, apposta su un determinato tipo di allegato o di modulo della cartella, sia quella prevista effettivamente dai nuovi codici e regolamenti, quali appunto il Codice dell’Amministrazione Digitale, o le normative Agid, piuttosto che eIDAS.

Scopriamo, quindi, che il principio della trasparenza, così come richiamato dall’art. 4 della legge Gelli, è di fatto racchiuso nella digital compliance: esistono più di trecento requisiti tecnico-normativi che concorrono alla determinazione del valore probatorio di una cartella clinica elettronica e ricorrere alla stampa non costituisce certo un modo per aggirarli.

Requisiti che trovano la loro espressione nell’apposizione di firme elettroniche, di metadati, di marcature temporali, in aggiunta a termini e modalità di conservazione legale: un corposo insieme di regole che devono trovare corrispondenza in tecniche e procedure che spesso ricadono sulla quotidianità di medici e infermieri, col rischio di rallentarne l’operatività.

Peraltro, non potremmo omettere di considerare come le ricadute sul giudizio di responsabilità potrebbero a loro volta riverberarsi sulle stesse condizioni di accesso all’assicurazione obbligatoria: infatti, una struttura che disponga di documentazione inoppugnabile (e pertanto possa meglio difendere il proprio operato in un eventuale contenzioso col paziente) risulterà tanto più virtuosa e, dunque, potrà assicurarsi a condizioni di premio maggiormente sostenibili. 

Resta chiaro, però, che il rispetto della digital compliance, finalizzata alla costruzione di un patrimonio documentale inattaccabile, non si esaurisce nella mera implementazione di nuove tecnologie, ma richiede la progettazione di specifici processi digitali che, nell’attuare le best practice tecnico-normative necessarie, al contempo non si risolvano in procedure informatiche penalizzanti, frustranti e non sostenibili per gli operatori sanitari.