La responsabilità sanitaria dopo i decreti attuativi

Si è tenuto il 29 aprile 2024, presso la gremita sala convegni dell’Auditorium Giovanni Testori di Palazzo Lombardia, l’evento organizzato da Assimedici, lo Studio Thmr e lo Studio Isolabella, dal titolo Le assicurazioni della responsabilità sanitaria dopo il completamento della legge 24/2017, incontro riservato ai professionisti del settore assicurativo, legale e medi- co-legale. 

Il confronto ha permesso di esaminare alcuni degli aspetti cruciali della decretazione attuativa della legge 24/2017, la cosiddetta legge Gelli-Bianco, che ha visto la luce con l’emanazione del Dm 232/2023 in data 1° marzo 2024, dopo un’attesa durata sette anni. I lavori sono stati aperti da Roberto Carlo Rossi, presidente dell’Ordine dei medici di Milano, che ha riconosciuto il merito della legge Gelli-Bianco nell’aver provveduto a una risistemazione della materia sanitaria mediante la creazione di una disciplina organica e coerente della responsabilità, che potrà ora trovare il suo completamento grazie, appunto, all’emanazione dei decreti attuativi. 

La mattinata è stata moderata da Maurizio Hazan, partner dello Studio Thmr e presidente della Fondazione Italia in Salute, il quale ha osservato come la legge Gelli-Bianco si pro- ponga di concepire la responsabilità sanitaria come una sanità responsabile, con l’obiettivo di ridurne i rischi, oltre che i costi umani ed economici, puntando sull’alleanza terapeutica con il paziente. L’art. 1 della legge prevede d’altronde espressamente che “la sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio”. 

Si è quindi dato rilievo alla crescente consapevolezza delle possibili conseguenze pregiudizievoli derivanti dalla negligente o inefficace adozione dei processi e protocolli di gestione del rischio clinico e dei contenziosi allo stesso correlati. Un esempio è, sotto il profilo amministrativo, la previsione dell’art. 15 della legge Concorrenza che rinforza, ai fini dell’accreditamento delle strutture private, il concetto della centralità degli obiettivi di sicurezza delle prestazioni sanitarie e delle attività di controllo e monitoraggio sulla qualità e appropriatezza delle attività erogate. 

In tal senso, il Dm 232/3023 prevede in capo alle strutture l’obbligo stringente di dotar- si di significativi strumenti di gestione del rischio e di prudente allocazione delle risorse in funzione dei possibili costi risarcitori, come ad esempio l’obbligo di certificazione della congruità del fondo rischi e del fondo riserva sinistri, la necessaria creazione di un apposito comitato valutazione sinistri (proprio o in convenzione) e l’istituzione di una funzione interna per il governo del rischio assicurativo e la valutazione dei sinistri (senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica) deputata a valutare la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura. 

L’intervento è proseguito con un’analisi prospettica in ordine agli impatti concreti delle nuove regole, che dovranno in ogni caso essere armonizzate e lette in termini coerenti con le previsioni della legge Gelli-Bianco. 

Soffermandosi sulla legge Gelli, Marco Rodolfi, partner dello Studio Thmr, ha illustrato lo stato dell’arte dell’interpretazione normativa sulla base dei casi pratici esaminati dalla giurisprudenza. 

Sono emersi alcuni aspetti di particolare importanza, tra cui le condizioni di procedibilità (la scelta tra mediazione e accertamento tecnico preventivo– Atp), il regime del doppio binario (sia per quanto attiene alla titolazione delle responsabilità, sia sotto il profilo dell’onere probatorio), l’azione di rivalsa (con i relativi limiti e problemi per le strutture private) e la gestione del rischio clinico. È seguita l’analisi dell’art. 15 relativo alla nomina dei consulenti tecnici d’ufficio (Ctu, oggetto di due interventi della Corte Costituzionale - C. Cost. 87/2021 sull’addebitabilità del costo della Ctu a una parte diversa da quella ricorrente e C. Cost. 102/2021 in merito all’esclusione dell’incremento degli onorari dei Ctu) e la questione della necessaria presenza o meno del collegio peritale. Da ultimo, è stata commentata la sentenza della C. Cost. n. 182/2023 sulla possibilità di evocare nel processo penale l’assicuratore della Rc sanitaria da parte dell’imputato che contiene invero una disamina particolarmente stimolante in tema di obblighi interessanti. 

Le diverse strategie per la copertura del rischio sanitario, e in particolare il concetto di analoghe misure ammesse dalla normativa, sono state oggetto dell’intervento di Paolo De Angelis, presidente dello Studio attuariale De Angelis Savelli e Associati, il quale ha indicato, mediante il riferimento alle previsioni di legge (oltre alla valutazione dei dati e delle informazioni da raccogliere e da tenere sotto controllo), quali siano le metodologie quantitative che possano permettere lo sviluppo di fondi, processi e misure adeguate alla gestione del rischio. 

Proseguendo su questo tema, è stato analizzato il caso della Lombardia. Enrico Burato, coordinatore regionale del centro per la gestione del rischio e sicurezza del paziente di Regione Lombardia, ha riferito gli sforzi che la regione sta affrontando già dall’emanazione della legge Gelli-Bianco sotto il profilo del risk management e ha analizzato l’andamento dei dati delle strutture sanitarie lombarde, le quali si stanno avvicinando sempre più al mercato assicurativo, riuscendo, grazie a dei piani dettagliati di gestione del rischio, a ridurre il ricorso all’autoritenzione nonché il costo medio dei sinistri. 

È incoraggiante notare che il numero di strutture sanitarie lombarde che hanno aderito al mercato assicurativo è in aumento, con una riduzione all’autoritenzione, tendente alla completa eliminazione. 

A conclusione della sessione, Attilio Steffano, presidente di Assimedici, ha affrontato un’analisi storica del mercato assicurativo delle strutture sanitarie pubbliche e private, per descrivere poi i nuovi orizzonti delle coperture di Rc sanitaria alla luce dei requisiti minimi introdotti dal Dm 232/2023 e dell’obbligo di adeguamento dei contratti in essere. Steffano ha ricordato che i player del mercato dovranno attivarsi prontamente per far fronte alle novità ed essere in grado di offrire soluzioni assicurative adeguate fin dall’entrata in vigore del decreto. 

La seconda parte dell’evento è stata aperta dall’onorevole Federico Gelli, direttore sanità, welfare e coesione sociale della Regione Toscana, che ha ripercorso tutto l’iter che ha portato all’emanazione della legge 24/2017. Gelli ha poi fatto riferimento al lavoro che dovrà svolgere l’Agenas per l’emanazione delle linee guida previste dall’art. 7 della legge, il quale sarà fondamentale nel rendere sicuro l’accertamento della responsabilità sulla base del comportamento atteso dal sanitario. 

Durante la discussione si è fatto riferimento ai risultati ottenuti dopo l’introduzione della condizione di procedibilità della mediazione oppure dell’atp conciliativo prima di presentare una domanda giudiziaria per il risarcimento del danno da responsabilità sanitaria. L’onorevole ha comunque sottolineato che sarà necessario attendere ulteriori decreti di attuazione per regolamentare le assicurazioni nel settore pubblico e sviluppare il fondo di solidarietà, prima di poter considerare completamente realizzati gli obiettivi della legge da lui firmata. 

Arrivare a una prevenzione del rischio strutturata è un percorso che richiede tempo e, molta determinazione e in questo senso, il nuovo decreto non potrà che contribuire al perfezionamento, ha affermato Guido Bertolaso, assessore al Welfare di Regione Lombardia, che si è complimentato inoltre per l’emanazione del decreto stesso dopo la lunga attesa dall’entrata in vigore della legge 24/2017. 

Un tema centrale come quello dell’a- zione diretta del soggetto danneggiato, introdotta dall’art. 12 della legge 24/2017 e attuata dall’art. 8 del Dm, è stato approfondito da Andrea Codrino, associato dello Studio Thmr, che ha trattato dei dubbi riguardo la natura di tale norma, processuale o sostanziale, per richiamare poi le prime pronunce di merito (quali, ad esempio del Tribunale di Locri del 18 aprile 2024). L’avvocato si è poi focalizzato sul tema delle eccezioni opponibili, osservando come queste non limitino la responsabilità dell’assicuratore ma l’oggetto del contratto. È stato ricordato che la sottoscrizione di tali clausole (tra le quali sono state menzionate le Sir e le clausole di regolazione del premio) dovrà tuttavia essere specifica, al fine di sottolineare all’assicurato che in ogni caso vi saranno alcuni aspetti del danno che rimarranno a suo carico in modo frontale. 

La prima parte dei lavori pomeridiani si è conclusa con l’intervento di Paolo Crea, vice procuratore generale della Corte dei conti della Regione Lazio, che ha offerto il punto di vista dell’organo sulle novità introdotte dal Dm. 

Un confronto sull’analisi degli scenari futuri dopo il decreto attuativo della legge 24/2017 è stato al centro della tavola ro- tonda moderata da Valentina Maglione, giornalista de Il Sole 24 Ore, a cui hanno preso parte Tiziana Frittelli, presidente nazionale di Federsanità, Stefano Taurini, partner dello Studio Thmr, Luigi Isolabella, partner dello Studio Isolabella, Lucio Di Mauro, medico-legale e segretario della Simla (Società italiana di medicina legale e delle assicurazioni), Leonardo Simonelli, claims director di Amtrust Assicurazioni, e Lorenzo Vismara, marketing manager di Gen Re Italia. 

Frittelli ha sottolineato la necessità di un’indicazione di criteri precisi per l’accertamento della responsabilità protocollare, volti a segnare il limite della diligenza attesa dagli amministratori, mentre Taurini ha esaminato il tema della mancata adozione o l’inosservanza di protocolli in relazione alla responsabilità delle cariche apicali, con riferimento al comparto privato. I risvolti penali della norma sono stati oggetto dell’intervento di Isolabella, di seguito Di Mauro che ha offerto invece il punto di vista della medicina legale. Simonelli ha introdotto la parte assicurativa, portando testimonianza degli sforzi che Amtrust, compagnia specializzata nel settore delle polizze di Rc sanita- ria, sta affrontando anche alla luce del decreto 232/2023. A lui ha fato seguito Vismara, che si è espresso favorevolmente sulla futura emanazione della Tabella unica nazionale, la quale fornirebbe al mercato la certezza dei parametri da impiegare per la liquidazione dei danni. Tutti i partecipanti alla tavola rotonda hanno condiviso i punti di vista delle rispettive aree professionali e le loro aspettative sui cambiamenti che i decreti d’attuazione introdurranno, a completamento del quadro offerto dalla legge Gelli-Bianco. 

L’evento è stato chiuso dalla relazione tenuta da Giacomo Travaglino, presidente titolare della terza sezione civile della Corte di Cassazione, che ha ripercorso la storia della responsabilità sanitaria partendo dai suoi primordi, a fine Ottocento, quando poteva affermarsi la sostanziale impunità del medico, giustificata dal ruolo sociale che la figura rivestiva nell’ambito della comunità. La legge Gelli-Bianco è stata definita uno spartiacque intervenuto nella storia della materia. L’art. 7 della norma ha fornito un’indicazione chiara della natura della responsabilità del medico, qualificandola definitivamente come extra-contrattuale. L’intervento è proseguito con un approfondimento sulla giurisprudenza successiva all’entrata in vigore della legge e con un focus riguardante il danno non patrimoniale. 

A conclusione dell’intervento, è stato affermato che il futuro, con l’intelligenza artificiale e nuovi supporti tecnologici, aprirà un universo nel quale vedremo l’affermarsi di nuovi strumenti finalizzati al risarcimento del danno, come la rendita vitalizia.